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Inédit : les véritables pistes de la DSS pour les nouveaux contrats responsables

 

 

Pas une semaine ne passe sans une prise de position sur les prochaines dispositions devant encadrer les contrats responsables des complémentaires Santé mais rien de concret jusqu’à présent.

Nous vous révélons les véritables pistes de travail de la Direction de la Sécurité Sociale.

 

 

 

Petit rappel au préalable

 

Si la Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2014 augmente la taxe CMU (taxe de solidarité additionnelle) de 9 à 14% sur les contrats non responsables renforçant l’attractivité des contrats responsables taxé, eux, à hauteur de 7%, elle modifie le cahier des charges du contrat responsable en :

 

  • élargissant le champ des prestations couvertes à toutes celles de l’assurance maladie ;

 

  • introduisant le principe de minimums et maximums de prise en charge sur certaines prestations ;

 

  • instaurant des conditions pour renforcer la mutualisation des risques.

  

 

Quels plafonds ?

 

Quels minimums de prise en charge ?

 

Sur quelles prestations ?

 

Autant de questions à traiter par un décret d'application pour une entrée en vigueur au 1er janvier 2015.

 

C’est dire l’impatience de tous et particulièrement des négociateurs de branche à l'ouvrage dans le cadre de la généralisation Santé en cours de négociation suite à l’ANI du 11 janvier 2013.

Pour les contrats collectifs Santé de branche ou d’entreprise, il faut en effet rappeler que l’exonération des cotisations sociales du financement employeur des contrats collectifs est aussi tributaire de la qualification de responsable !

 

Nous avons pu prendre connaissance de présentations de la Direction de la Sécurité Sociale (DSS) du projet de décret sur les contrats responsables dont nous vous dévoilons les grandes lignes.

 

La DSS rappelle d'abord une évidence: le panier minimal des contrats Santé « ANI » devra respecter les minimas et les plafonds du panier "responsable".

 

 

La question des dépassements d'honoraires encore en suspens

 

A propos des soins de ville (honoraires des médecins notamment) à l’exception de la cure thermale, est envisagée une prise en charge à minima du ticket modérateur (base de remboursement de la Sécurité sociale sous déduction de sa prise en charge).

Les règles actuelles l’exigeaient mais pour les seuls médecins traitants et analyses de laboratoire.

 

Pour le plafond, la DSS a mis à l’étude plusieurs options qui ne sont pas encore tranchées.

La solution pouvait solvabiliser les dépassements à hauteur de 50% dans le sillage du contrat d'accès aux soins créé l'an dernier (médecins conventionnés de secteur 1 avec option de coordination). Ce niveau a fait réagir, il y a quelques jours, le Président de la Mutualité Française qui l'estime trop élevé.

Serait désormais privilégié un maximum de 125% du tarif opposable avec une possible baisse progressive d’ici 2017.

 

Pour les frais d’hospitalisation, le minimum fixé est le ticket modérateur comme pour le panier "ANI".

 

Le forfait journalier hospitalier (18 euros en hôpital ou clinique et 13,50 euros dans le service psychiatrique d'un établissement de santé laissé à la charge des assurés) devrait désormais être obligatoirement pris en charge par la complémentaire Santé (ce qui était, en pratique déjà le cas dans tous les contrats existants).

 

 

Statu quo en pharmacie et dentaire

 

Pour la pharmacie, rien ne serait changé quant au minimum de prise en charge du Ticket Modérateur (TM) pour les seules vignettes blanches (Service Médical Rendu - SMR - important ou majeur remboursé à 65% par l'assurance maladie).

 

Souhaitée par certains mutualistes, l’absence de prise en charge des vignettes oranges (SMR faible remboursé à 15% par la Sécurité sociale) par un contrat responsable n’est pas envisagée.

 

Pour les prothèses dentaires et l’orthodontie, un minimum de prise en charge à 100% du TM serait instauré alors même que le panier de soins ANI diffère en prévoyant 125% pour les dites prothèses.

 

 

Une reconfiguration complète des garanties Optique

 

Là, les minimas et surtout les plafonds sont les plus significatifs.

La prise en charge serait limitée à une paire tous les 2 ans sauf en cas d'évolution de la vue (notion à définir) et à l'exception des enfants.

 

Une distinction selon le niveau de correction est envisagé :

 

  • verres simples entre le TM ou 100 € comme plancher (à arbitrer) et 350 € maxi en 2015 ramené par tranche de 50 € par an à 200 € en 2018 ;

 

  • verres complexes entre le TM ou 150 € et 600 € maxi en 2015 ramené par tranche de 100 puis 50 € annuel à 400 € en 2018.

 

S'y ajouterait 100 € au plus par monture.

Les lentilles, avec une prise en charge plancher du TM ou de 100 €, ne seraient pas plafonnées.

 

 

Ce projet de décret contient encore nombre d'inconnus.

Nous vous révélions lundi la consultation menée par la DSS auprès des partenaires sociaux. Elle consulte aussi actuellement les professionnels de Santé et les fédérations professionnelles des organismes assureurs (CTIP, FFSA, FNMF).

 

L’objectif affiché est de publier le décret finalisé avec ses derniers arbitrages à la fin de ce mois...

 

 

Le + partenaire : "la présentation du projet de décret sur le contenu des contrats responsables par la Direction de la Sécurité Sociale" en colonne de droite

 

Rédaction LPB - 07/03/2014

 

 

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